Симптом раздольского при перитоните

Поддиафрагмальный абсцесс. Острый аппендицит с типичным расположением червеобразного отростка.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Симптомы в абдоминальной хирургии

Перитонит считается одной из древнейших проблем, вставших перед хирургией, и в то же время она и по сей день не утратила своей актуальности. Перитонит — воспаление серозной оболочки, покрывающей внутренние органы и брюшную полость брюшину.

Подобное состояние сопровождается нарушением функционирования внутренних органов и систем и симптомами общей интоксикации организма. Часто перитонит возникает как осложнение других серьезных заболеваний, как-то: неспецифический язвенный колит, острый панкреатит, аппендицит, болезни печени, дизентерия, перфорация язвы желудка или перстной кишки.

По большому счету, причина у перитонита одна — попадание постороннего вещества фермента поджелудочной железы, желчь или патогенных условно-патогенных микроорганизмов в брюшную полость. Если говорить о микроорганизмах, которые чаще всего вызывают перитонит , то вот они поименно: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, пневмококк, гонококк, микобактерии туберкулеза.

Инфекционный перитонит часто является следствием острого флегмонозного аппендицита, реже — прободения язвы желудка и перстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, разрывов органов пищеварения и мочевого пузыря ранения или запущенные опухоли. Из предыдущих глав уже можно сделать вывод, что существует инфекционный, перфоративный, травматический и послеоперационный перитонит. Это классификация перитонитов в зависимости от этиологии.

Но есть и другие способы классифицировать это заболевание. Например, основываясь на характере воспалительного экссудата, можно выделить серозный, геморрагический, гнойный, фибринозный и гангренозный перитонит.

По степени распространения — местный и разлитой диффузный перитонит. Первый симптом перитонита — усиление боли, которая поражает тотально всю область живота с точкой наивысшей болезненности в месте первичного очага.

Тонус мышц живота повышается, некоторые образно сравнивают твердость мышц в этот период со стиральной доской. Еще один яркий симптом, характеризующий перитонит , носит название симптом Щеткина-Блюмберга: если при пальпировании живота быстро одернуть руку, то возникает резкая болезненность. При перитоните пациент инстинктивно старается лечь на бок и прижать колени к животу т. Пациент слабеет, речь становится невнятной.

Температура повышается. За начальной стадией следует токсическая. Лицо бледнеет, сначала начинается тошнота и рвота. Из-за потери жидкости снижается мочевыделение, во рту пересыхает, но из-за рвоты становится невозможно восполнить недостаток жидкости. Кишечник как бы замирает, не проявляя никаких признаков перистальтики. Смертность на этой стадии составляет 1 к 5.

Последняя стадия — терминальная , на которой защитные силы организма полностью истощаются. Пациент становится уже не совсем вменяемым, впадает в прострацию, не реагирует на внешние раздражители, наступает так называемое интоксикационное расстройство психики. В рвоте появляется гнилостное содержимое кишечника. Учащается пульс, появляется одышка, температура тела снижается.

Выраженность симптомов перитонита позволяет диагностировать его с высокой долей уверенности уже при осмотре больного. Используется также рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Жизненно важно выявить перитонит на начальной стадии , так как, это заболевание требует неотложного лечения. Лечить перитонит возможно только хирургическим путем. И промедление может повлечь за собой летальный исход, причем с очень высокой долей вероятности. При хирургическом лечении, прежде всего, начинают с обеззараживания основного инфекционного очага и брюшной полости.

Затем производят дренирование брюшной полости, то есть формируют пути для оттока воспалительного экссудата при помощи дренажей из силиконовой резины. Дренаж может оставаться в очаге воспаления до 2 недель. Иногда в терминальной стадии перитонита используют так называемый перитонеальный лаваж. Это проточное промывание очага воспаления — брюшной полости — растворами антисептиков и антибиотиков. В последнее время все чаще используется метод плановой релапаротомии — повторной лапаротомии в послеоперационном периоде, которая выполняется спустя сутки после операции и завершается промыванием брюшной полости с установкой дренажа.

В дальнейшем релапаротомию проводят каждые 2 дня, основываясь на состоянии пациента и количестве отделяемого по дренажу экссудата. За последние 15 лет популярность набрали методы экстракорполярной детоксикации гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция.

Профилактики как таковой при перитоните нет. Единственное, если это, конечно, можно назвать профилактикой, стоит в очередной раз упомянуть о важности ранней госпитализации и экстренного лечения пациентов с перитонитом. Статью проверила Марина Владимировна Кузнецова. Причины перитонита: По большому счету, причина у перитонита одна — попадание постороннего вещества фермента поджелудочной железы, желчь или патогенных условно-патогенных микроорганизмов в брюшную полость. Виды перитонита Из предыдущих глав уже можно сделать вывод, что существует инфекционный, перфоративный, травматический и послеоперационный перитонит.

Диагностика перитонита Выраженность симптомов перитонита позволяет диагностировать его с высокой долей уверенности уже при осмотре больного. Лечение перитонита Лечить перитонит возможно только хирургическим путем. Андрей Виталёв.

Состояние отпатрулирована.

Перитонит: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение

Состояние отпатрулирована. Общее определение не вполне отражает проблемность патологии [3] : с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен.

Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого содержащего соляную кислоту , желчи , мочи , крови. Кроме того, перитонит может возникать вследствие нагноения избыточной свободной жидкости в брюшной полости, образовавшейся вследствие пропотевания из-за повышения венозного давления асцит , воспаления органов брюшной полости например, при кишечной непроходимости, гинекологических заболеваниях , внутрибрюшного кровотечения гемоперитонеум.

Согласно классификации Ю. Лопухина и В. Савельева , перитонит классифицируют по следующим признакам [4] :. Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки. Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита из-за нескольких бактериальных возбудителей одновременно.

Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека, позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами , что вызывает общую иммунологическую перестройку организма [3]. Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления.

После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля. В надпочечниках изменяются клетки, в легких происходит застой крови и отёк, возникает ослабление сердечной деятельности. В нервной системе происходят большие изменения, часто необратимые. Появляется гипокалиемия , адинамия , гиперкалиемия [5].

В тяжёлой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности , в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры. Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости [3]. Воспаление брюшины в связи с перитонитом вызывает общую интоксикацию организма, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены.

Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена [3]. На ранних этапах заболевания заметны разлитая гиперемия серозных покровов брюшины и паралитическое расширение артериальных капилляров и вен, особенно выраженное в венозном сплетении подслизистого слоя тонкого кишечника.

При гистологическом исследовании обнаруживаются отёк всех слоёв брюшины, некроз и слущивание мезотелия серозных покровов. Кишечник находят в состоянии пареза.

Он наполнен газами и жидким содержимым. Диагноз обосновывается на основании жалоб, клинической симптоматики, лабораторных исследований крови, рентгеноскопии брюшной полости и т. Своевременное объективное определение степени тяжести состояния больного перитонитом и вероятного прогноза заболевания существенно в выявлении больных, нуждающихся в более активном лечении. Одним из наиболее распространенных методов объективной оценки тяжести состояния при перитоните является Мангеймский индекс перитонита МИП [7].

МИП состоит из восьми факторов риска, которые оценивают в баллах от 0 до 12, при этом значения индекса могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации. В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости.

Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции.

Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника. Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемое дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами. В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните [8]. О необходимости своевременного лечения ещё в году высказался С. Надо заметить, что в году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений. В настоящее время разработан экспериментальный способ лечения инфекционного перитонита на основе аллогенных мезенхимальных стволовых клеток [9].

В году был зарегистрирован новый антибактериальный препарат эравациклин — синтетическое производное тетрациклина. Препарат был протестирован в сравнительных испытаниях c меропенемом. За время клинического исследования показатели побочных явлений были сравнимы в обеих группах, а серьезных нежелательных эффектов зафиксировано не было [10]. У животных перитонит обычно возникает, как вторичное заболевание и встречается преимущественно у лошадей, крупного рогатого скота и птиц.

Клиническая картина определяется степенью распространенности процесса и его выраженности. При общем перитоните температура тела довольно стойко удерживается на высоком уровне. Состояние животного угнетенное. В начале заболевания появляются боли. Животное стонет, оглядывается на живот, обмахивается хвостом сокращает площадь опоры, горбит позвоночник. Пульс у животных учащен, пониженное артериальное давление.

Материал из Википедии — свободной энциклопедии. Это стабильная версия , проверенная 14 марта Перитонит МКБ K 65 Consilium Medicum. Дата обращения 15 октября Шкроб, Н. Кузин и др. Патология и терапия внутренних незаразных болезней сельскохозяйственных животных. Der Mannheimer Peritonitis-Index. Способ лечения инфекционного перитонита в эксперименте. Домрачев и др. Категории : Хирургические болезни Ургентные состояния Заболевания брюшины и сальника. Скрытые категории: Википедия:Статьи с переопределением значения из Викиданных Википедия:Статьи с источниками из Викиданных.

Пространства имён Статья Обсуждение. В других проектах Викисклад. Эта страница в последний раз была отредактирована 26 февраля в Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike ; в отдельных случаях могут действовать дополнительные условия. Подробнее см. Условия использования. K 65 Медиафайлы на Викискладе.

Версия для печати Скачать или отправить файл. Дата разработки протокола: год. Категория пациентов: взрослые. Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, терапевты, гинекологи, фтизиатры. Мобильное приложение "MedElement". Жалобы: боль в животе, тошнота и рвота в развернутой стадии — застойная , задержка стула и газов, тенезмы, вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры тела.

Сбор анамнеза позволяет установить источник перитонита: острое хирургическое заболевание, травму, туберкулез, гинекологическое заболевание, дренирование асцита, длительный перитонеальный диализ, перенесенная абдоминальная операция. Физикальное исследование: Состояние больного зависит от фазы течения и распространенности перитонита. Отмечаются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Кулленкампфа.

Симптом Кулленкампфа симптом раздражения тазовой брюшины — при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства. При перитоните без явлений сепсиса клиника определяется локализацией источника и преобладанием местного воспалительного или травматического процесса в брюшине. При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины присоединяются 2 и более критерия ССВО см.

При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов см. При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия см. Приложение 1. Диагностика у данной категории больных может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности вздутие живота, отсутствие перистальтики , а также пастозность передней брюшной стенки.

Клинические признаки послеоперационного перитонита нередко бывают стертыми на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функции органов, болевой синдром выражен не отчетливо. Сухость слизистых, тахикардия, низкий уровень ЦВД, олигоурия, стойкий парез кишечника, поступление по дренажу желчи, желудочно-кишечного содержимого, мутного или гнойного экссудата — основание для проведения УЗИ, КТ, лабораторной диагностики и определения показаний к минирелапаротомии, релапароскопии или релапаротомии.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся. Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.

Основные обязательные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне: 1. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи : 1.

Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится с асцитом, псевдоперитонитом, заболеваниями легких и плевры, травмой грудной клетки. Основные принципы лечения перитонита без сепсиса 1. Хирургическое вмешательство. При перитоните без сепсисаможет быть выполнено традиционным и лапароскопическимметодом и предусматривает радикальное устранение источника.

Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание. У больных с нестабильной гемодинамикой лапароскопическое вмешательство не рекомендуется. Доступ — широкая срединная лапаротомия. Дозу подбирают индивидуально, с учетом выраженности болевого синдрома. Антибактериальные препараты рекомендуемые схемы даны— П. Плазмозамещающее средство В. Показания для экстренной госпитализации: Перитонит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

Chest , — Allergy , — Severe sepsis and septic shock. Care Clin. A second large controlled clinical study of E5, a monoclonal antibody to endotoxin: results of a prospective, multicenter, randomized, controlled trail.

Care Med. Савельева В. Практическое руководство. Под редакцией В. Springer, Конфликт интересов: отсутствует. Приложение 2. Тяжелый сепсис и септический шок маловероятны. Приложение 3. Приложение 4. Приложение 5. Приложение 6. Критерии Баллы Выполнение первой операции по экстренным показаниям 3 Дыхательная недостаточность 2 Почечная недостаточность 2 Парез кишечника спустя 72 часа после операции 4 Боль в животе спустя 48 часов после операции 5 Инфекционные осложнения в области операции 8 Нарушения сознания 2 Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции 6.

Приложение 7. Если вы не являетесь медицинским специалистом: Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement МедЭлемент ", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача.

Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом.

Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта. Методологическое качество подтверждающих документов. Класс 1А — Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства из наблюдательных исследований. Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки.

Класс 1В — Сильная рекомендация, среднее качество доказательств. РКИ с важными ограничениями противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований. Наблюдательные исследования или серии случаев. Сильная рекомендация, но может измениться, когда будет доступным более высокое качество доказательств.

Класс 2А — Слабая рекомендация, высокое качество доказательств. РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства наблюдательных исследований. Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей. Класс 2В — Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств. Класс 2С — Слабая рекомендация, некачественное доказательство. Наблюдательные исследования и серии случаев.

Очень слабые рекомендации, в равной степени могут быть другие альтернативы. Наилучшая фармацевтическая практика. Отличительные клинические симптомы. Псевдоперитонит при сахарном диабете. Уремический псевдоперитонит. Нижнедолевая пневмония, плеврит. Наркотические анальгетики сутки после операции.

Морфина гидрохлорид. Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде. Опиоидный наркотический анальгетик сутки после операции. Анальгетик смешанного типа действия - в послеоперационном периоде. Ненаркотические анальгетики сутки после операции.

Капсулы и таблетки рекомендуется принимать во время еды. Тактика лечения. Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра.

Амоксицил- лин. Цефалоспорины 2-го поколения. Цефалоспорины 3-го поколения. Ципрофлок- сацин. Левофлок- сацин. Моксифлок- сацин. ФторхинолоныIV поколения. Кларитро мицин. Противогрибковое средство группы азолов для профилактики и лечения микозов.

Продолжительность применения зависит от клинической и микробиологической эффективности препарата.

Перитонит считается одной из древнейших проблем, вставших перед хирургией, и в то же время она и по сей день не утратила своей актуальности.

Поддиафрагмальный абсцесс. Острый аппендицит с типичным расположением червеобразного отростка. Острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Хронический аппендицит. Внутрибрюшное кровотечение. Острый холецистит. Острый панкреатит. Острый мезентериальный лимфаденит. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Непроходимость кишечника. Применение в клинической медицине в последние годы новых методов диагностики заболеваний органов брюшной полости в значительной степени расширило возможности клиницистов. Однако, значение клинических проявлений в диагностике многочисленных заболеваний, как свидетельствует повседневный врачебный опыт, нисколько не уменьшилось Особенно это заметно в области неотложных состояний, часто на догоспитальном этапе, в ночное время, при невозможности использовать дополнительные методы исследования, когда врачу приходится рассчитывать только на свои знания к диагностическое мастерство.

Весьма ценным при таких обстоятельствах является учет мелких клини-. В существующих учебниках и руководствах этой стороне диагностики уделено, на наш взгляд, недостаточно внимания. Почти все такие признаки имеют эпонимные наименования эпоним— имя дающий по именам авторов или больных, у которых их впервые наблюдали, а также литературных героев.

В ранее издававшихся справочниках симптомов и синдромов материал излагали в алфавитном порядке, что отвечало задачам этих изданий, но практически не пригодно для систематического изучения студентами. Поэтому предлагаем методическую разработку, в которой наиболее ценные в диагностическом отношении симптомы в эпонимной транскрипции распределены по отдельным нозологическим формам, а также согласно общепринятой схеме обследования больного.

При подготовке данного материала было учтено, что многие симптомы носят различные эпонимные наименования в разных источниках, в этих случаях наименования были объединены. Разработка не является исчерпывающим справочным изданием.

В нее не включены некоторые мало значимые симптомы, а также многочисленные эпонимные симптомы, определяемые при дополнительных методах исследования и во время хирургической операции.

Симптом Кушниренко — боль различной интенсивности, возникающая в животе при кашле. Симптом Драхтера — перкуссия по пятке сопровождается усилением боли в животе применяется чаще у детей. Симптом Винтера — отсутствие дыхательных движений брюшной стенки. Симптом Рансогофа — желтушное окрашивание пупка при желчном перитоните. Симптом Ко Туи-Мейера — смещение белой линии живота и пупка в сторону локализации патологического процесса, за счет напряжения мышц.

Симптом Бернштейна- — подтягивание яичек к наружным Тренделенбурга отверстиям паховых каналов за счет сокращения поверхностной фасции живота и мышц, поднимающих яички. Симптом Мортола — легкое давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль, интенсивность которой прямо про-. Симптом Краснобаева — резкое напряжение прямых мышц живота. Симптом Щеткина-Блюмберга — после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резкое отнятие пальцев вызывает усиление боли.

Симптом Крымова — болезненность при пальпации задней стенки пахового канала пальцем, введенным в наружное паховое кольцо. Симптом Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца доступность пальпации брюшины. Симптом Раздольского —легкая перкуссия передней брюш- ной стенки сопровождается усилением боли в месте наибольшего воспаления брюшины. Симптом Бэлленса — изменение границы притупления в отлогих местах живота накопление эксудата при изменении положения тела больного.

Симптом де Кервена — притупление перкуторного звука в нижних отделах живота, чаще выявляется в правой подвздошной области. Симптом Подоненко- — перкуссия над лоном при пельвио- перитоните сопровождается болью во влагалище или ощущением давления в прямой кишке. Симптом Томайера — при перитоните туберкулезного происхождения из-за сморщивания брыжейки петли тонкой кишки оттягиваются вправо, где и определяется тимпанит.

Закон Стокса— развитие перитонита сопровождается угнетением перистальтики вплоть до полного исчезновения ее. Симптом Сейла — ослабление дыхания на пораженной стороне за счет ограничения подвижности диафрагмы. Симптом—Куленкампфа — болезненность и выпячивание, часто флюктуирующее, передней стенки прямой кишки. Характерно для абсцесса пространства Дугласа. Симптом Пайра 4— используется для дифференциальной диагностики перитонита и заболеваний легких. Отдавливая ладонью, лежащей ниже пупка, кишечник вверх при острых заболеваниях легких, ощущают толчкообразные движения диафрагмы.

При перито-ните подобного феномена отметить не удается из-за иммобилизации диафрагмы. Симптом А. Робертсона — для дифференциальной диагностики перитонита и табетических кризов, а также менингита, энцефалита и др. При перитоните в отличие от другой перечисленной патологии сохраняется содружественная реакция зрачков на свет.

Симптом Уэттерфорса — чувство сдавления в грудной клетке. Симптом Литтена — локальное выпячивание межреберных промежутков. Симптом Сенатора — неподвижность позвоночника при ходьбе, вследствие ригидности мышц. Симптом Крюкова — при пальпации резко болезненна точка в межреберном промежутке, соответствующая наиболее близкому расположению абсцесса к грудной клетке. Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского — болезненность при пальпации межреберных промежутков по ходу правого диафрагмального нерва и между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

Скачать файл. Весьма ценным при таких обстоятельствах является учет мелких клини- ческих признаков и выполнение простейших, выработанных и проверенных на длительном пути развития практической хирургии, приемов.

Симптом Мортола — легкое давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль, интенсивность которой прямо про- порциональна степени воспаления брюшины. Уважаемый посетитель! Чтобы распечатать файл, скачайте его в формате Word.

Ссылка на скачивание - внизу страницы.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Острый перитонит: классика и современность. Лекция для врачей по программе НМО

Комментариев: 5

  1. Флора:

    a.bella, Помогает только АМИГРЕНИН в его составе сумотрептан. Остальное всё бесполезно…..

  2. Аркадий:

    nwck, полностью с Вами согласен.

  3. tatianalisenko:

    лучше тратить деньги на путешествия, чем на шмотки. Шмотки из моды выйдут и все, а когда куда-нибудь поедешь – есть что вспомнить! Потом по телевизору показывают какой-нибудь город или памятник, а ты смотришь и думаешь – а я там побывала!

  4. nikolaeolga:

    Бог был, есть, и будет, не зависимо от того, верим мы в него или нет. Он любит каждого: плохого и хорошего. Просто одни верят, что Бог есть: любят Его, поступают по заповедям Его, а другие верят, что Бога нет…

  5. Marisa:

    Билл, все мужики сво…, все бабы ду…!